注 文 書                       
        (このページを、プリントアウトして、FAXで送信してください。)              

1.住 所  〒                            .

                                      . 

2.氏 名                            様

3.電話番号                           .

4.FAX番号                            .

5.Eメールアドレス                        .

6.お届け予定(指定)日(希望があれば、記入してください)
 
             

7.時間指定(希望があれば、いずれかに○をしてください)
 
 午前中 12〜14時 14〜16時 16〜18時 18〜20時 20〜21時

8.お支払方法
 
  ・代金引換  

        商 品 名              数 量       

  ・                           個     

                             個   

                             個  

FAX 0478−57−3041


                 
                     
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